未成年の方で薄毛治療ご希望の場合

最近、未成年の方の薄毛のご相談が多くなってきました。
「現在、抜け毛が多くて心配している」「将来薄毛になってしまうではないか」など、10代の方も性別問わずご相談にいらっしゃいます。未成年の方が、薄毛治療を希望される際には、親権者(保護者)の同意が必要となります。
親権者(保護者)の方と同伴の場合は同意書は必要ありません。
親権者(保護者)の方が同伴できない場合は保護者同意書をお持ちいただければ、未成年の方でも治療を受けることができます。
ただし、一部の治療薬は20歳以上から処方になります。また、現在は問題ないがご親族に薄毛の方が多く将来がご心配でしたら、AGA遺伝子検査をお勧めいたします。遺伝によって将来、「AGA,FAGAになりやすいかどうか」「5α還元酵素阻害薬(AGA治療薬)が効きやすいかどうか」等、AGA遺伝子検査によって調べることが可能です。
医療ローン(分割)でのお支払ご希望の方は、親権者(保護者)の方が医療ローンの申込者となりますので、親権者(保護者)ご同伴でご来院お願いいたします。
AGA遺伝子検査について》

保護者同意書

プリンターお持ちの方

こちらからダウンロードしプリントアウトしてください。
保護者同意書(PDFファイル)

プリンターがない、またはプリントアウトが出来ない方

お手持ちのレポート用紙や便せんなどの紙に、保護者の方の直筆で「大阪梅田中央クリニック」宛てにて、
タイトルとして『同意書』とご記入頂き、『○○(治療を受ける方のご氏名)の薄毛治療または脱毛症治療を承諾します。
といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日保護者の方の住所電話番号ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。

ご不明な点などございましたらお問い合わせください。

薄毛脱毛症治療のお問い合わせ

診察や毛髪診断は無料です。すでに他院で薄毛治療されている方も対応しております。
全て個室/個別対応の為、ご同伴など二人以上でご来院される場合は予約時にお伝えください。当院は守秘義務を厳守しておりますので第三者(ご家族含む)にご相談内容や治療内容等を開示することはございません。(ご本人が未成年または開示希望の場合は除く)

お電話でのお問い合わせ


当日10:00~16時までにご来院可能な場合、直接お電話なら予約枠が空いていれば当日の予約も可能です。
メールでのご予約は本日より2日目以降30日以内で選択してください。


メールでのお問い合わせ

    メールにてご連絡させていただきます。ドメイン指定を行っている場合、
    を受信設定してください
    ※は必須項目です
    このサイトはSSL対応ページからの情報送信は暗号化により保護されますのでご安心ください

    ■お問い合わせ目的 予約or相談
    ■ご来院履歴
    初診再診
    ●診察券番号 診察券お持ちの方はご記入下さい
    ■お名前
    ■ふりがな
    ■ご年齢
    未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。 保護者同意書
    ■性別
    男性女性
    ■メールアドレス
    ■携帯電話番号
    予約状況を確認後、メールにてご連絡いたします。アドレス間違いや拒否設定などでメール送受信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
    ■お住まい
    ご予約項目

    インターネットでのご予約は本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます
    それ以外でのご希望日の場合はお電話にて承ります

    ■診察当日治療を希望されますか?
    ■第1希望日時本日より2日後以降30日以内
    ●ご希望日
    ●来院時間
    ■第2希望日時本日より2日後以降30日以内
    ●ご希望日
    ●来院時間
    ■第3希望日時本日より2日後以降30日以内
    ●ご希望日
    ●来院時間
    ご相談項目

    ■ご希望・ご相談治療項目(複数選択可)
    毛髪診断お薬処方毛髪再生(HARG/PFC)育毛メソセラピー頭髪ボトックススカルプシャンプー遺伝子検査その他

    ■ご相談詳細(再診の方でお薬ご希望の方は種類と数などをご記入ください)