発毛育毛治療は大阪梅田中央クリニック。お一人お一人のご希望・状態に合わせて発毛育毛治療

未成年者の発毛育毛治療

  • HOME »
  • 未成年者の発毛育毛治療

未成年の方で薄毛治療ご希望の場合

最近、未成年の方の薄毛のご相談が多くなってきました。
「現在、抜け毛が多くて心配している」「将来薄毛になってしまうではないか」など、10代の方も性別問わずご相談にいらっしゃいます。

未成年の方が、薄毛治療を希望される際には、親権者(保護者)の同意が必要となります。
親権者(保護者)の方と同伴の場合は同意書は必要ありません。
親権者(保護者)の方が同伴できない場合は保護者同意書をお持ちいただければ、未成年の方でも治療を受けることができます。
身分証として運転免許証や学生証をお持ちいただいておりますが、当院からご両親へ連絡することはありません。
医療ローン(分割)でのお支払ご希望の方は、親権者(保護者)の方が医療ローンの申込者となりますので、親権者(保護者)ご同伴でご来院お願いいたします。
ただし、一部の治療薬は20歳以上から処方になります。また、現在は問題ないがご親族に薄毛の方が多く将来がご心配でしたら、AGA遺伝子検査をお勧めいたします。
遺伝によって将来、「AGA,FAGAになりやすいかどうか」「5α還元酵素阻害薬(AGA治療薬)が効きやすいかどうか」等、AGA遺伝子検査によって調べることが可能です。 AGA遺伝子検査について》

保護者同意書

プリンターお持ちの方

こちらからダウンロードしプリントアウトしてください。
保護者同意書(PDFファイル)

プリンターがない、またはプリントアウトが出来ない方

お手持ちのレポート用紙や便せんなどの紙に、保護者の方の直筆で「大阪梅田中央クリニック」宛てにて、
タイトルとして『同意書』とご記入頂き、『○○(治療を受ける方のご氏名)の薄毛治療または脱毛症治療を承諾します。
といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日保護者の方の住所電話番号ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。

ご不明な場合は、お気軽にお問い合わせください。

発毛育毛治療お問い合わせ
ご不明な点・ご不安などございましたら、ご遠慮なくご相談ください。
診察・毛髪診断は無料です。医師と毛髪診断士がご対応いたします。当院は守秘義務を厳守しておりますので、第三者(ご家族含む)にご相談内容や治療内容等を開示することはございませんのでご安心ください。(ご本人が未成年または開示希望の場合は除く)

お電話でのご相談・ご予約

毛髪診断士受付ご相談、ご予約はお電話にて医師と専門の毛髪診断士が対応させていただきます。
(電話受付9:30~19:00)
土日祝日も対応しております。

メールフォームでのご相談・ご予約

このサイトはグローバルサインにより認証されています。SSL対応ページからの情報送信は暗号化により保護されますのでご安心ください


※は必須項目です
■お問い合わせ目的 予約or相談 

■以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか?  
今回初めて来院経験あり電話相談ありメール相談あり
▼過去にご来院ある方でID番号わかる方はご記入(半角英数字)お願いいたします。会員Noは、診察券の左上にございます。
 

ご予約の場合

■希望日時 メール予約の場合のみ
インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。
それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。
メール予約の場合、第一希望日時、第二希望日時必須

▼診察当日治療を希望されますか?

ご予約 第1希望日※メール予約の場合必須

ご来院希望予約日時 第1希望日  

時間帯 (第1希望来院可能時間)  

ご予約 第2希望日※メール予約の場合必須

ご来院希望予約日時 第2希望日

時間帯 (第2希望来院可能時間)

ご予約 第3希望日

ご来院希望予約日時 第3希望日

時間帯 (第3希望来院可能時間)


■お名前
■ ふりがな

■年齢 
未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。 保護者同意書

 

■性別
男性女性

■メールアドレス (半角英数)
予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
【入力例】:foo@example.com ドメイン指定を行っている場合、 を受信設定してください。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。

連絡先(携帯番号)   

■お住まい(番地不要) 
例:大阪市北区芝田 

■ご希望・ご相談治療項目 (複数選択可) 
【発毛】【育毛】【抜け毛治療】頭髪ボトックスシャンプーリンス遺伝子検査その他

■ご相談詳細 (再診の方でお薬ご希望の方は、種類と数などをご記入ください) 

毛髪診断無料お問い合わせ TEL 0120-344-622 予約時間 9:30 - 19:00

SSL対応サイト



SSL GMOグローバルサインのサイトシール



このサイトはグローバルサインにより認証されています。SSL対応ページからの情報送信は暗号化により保護されます

PAGETOP